湖北省医保局就《湖北省按病种分值付费（DIP）分组方案3.0版》公开征求意见，反馈截止2026-11-16 23:59。征求意见稿旨在规范湖北省 DIP 管理、完善病种分组体系并提升医保基金使用效率。意见须以书面形式提出并同步发送电子版，邮件标题或信封注明“湖北省DIP 3.0反馈意见”；个人建议需附真实姓名、身份证号和联系电话，单位建议需盖章并注明联系人及电话。
推荐理由：公开稿给出了意见截止时间、书面反馈方式和草案附件，可供相关主体核对湖北省 DIP 3.0版分组方案内容并提交意见。
黑龙江省医疗保障局公开曝光4例违法违规使用医保基金典型案例，涉及虚构医疗服务、虚开中药饮片、虚增药品申报量和冒用医保身份结算。牡丹江市晟康医院涉案256万元，9名涉案人员被采取刑事强制措施；大庆市恒德堂医药销售有限公司涉案32万余元，3名涉案人员被采取刑事强制措施。通河县2家卫生室涉案10万余元，相关人员已获刑并处罚金；鹤岗市冒用死亡参保人员医保身份结算案涉案9万余元，正在移送检察机关审查起诉。
按病种付费3.0版在A00-B99传染病和寄生虫病范围内设置46个手术操作病种，其中并项规则29个、基础规则17个，58个手术操作参与分组。支气管镜下诊断性操作并项后对应9个病种，相关病例归入同一DIP病种并获得同等支付，以兼顾临床技术选择、资源消耗差异和填报一致性。
天津市医保局依法对存在医保违法违规行为的天津河北国泰医院有限公司作出行政处理并公示处理决定（津医保处〔2026〕21号）。违法事项包括过度诊疗、过度检查、重复开药、重复收费、串换诊疗项目，以及将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入基金结算等。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，市医保局决定退回医疗保险金，并处罚款69103.72元。
推荐理由：材料列明具体违法类型、处理文号及资金处理结果，可用于识别医疗机构在医保结算中的合规风险。
山东淄博市医保部门以18位唯一床位编码和数字化全链条管控，联动床位备案、入院校验、医保结算与资源调配，提升协议管理精细化水平。未完成编码入库的床位不予医保结算，9家不同级别、不同性质医疗机构参与强校验试点，使用率超100%等情况由系统自动预警。
宁夏回族自治区医疗保障局印发通知，在吴忠市试点基础上，将药耗货款医保基金与医药企业直接结算扩大到全区。适用范围限于通过宁夏医药采购平台或宁夏医保信息平台招采子系统线上采购的集采中选产品，包括国家集采、省际联盟集采、自治区联盟议价药品，以及国家集中组织带量采购的冠脉支架、人工晶体、运动医学、人工耳蜗、外周血管支架5类医用耗材，后续新增集采耗材品类按自治区医保局专项通知动态扩围。
推荐理由：明确宁夏药耗货款医保基金直接结算的全区范围、线上流程及2026年底前目标，便于相关机构核对扩面安排。
浙江省医疗保障局办公室于2026年10月28日印发《浙江省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》，自印发之日起施行。规程适用于全省各级医保经办机构对定点医疗机构、定点零售药店相关人员的管理，覆盖登记备案、服务承诺、记分、异议申诉和结算清算。
推荐理由：规程细化相关人员登记备案、记分及医保支付资格暂停或终止规则，为定点机构执行监管和结算管理提供操作依据。
国家医保局发布第二十二批智能监管“两库”规则和知识点，公开“诊断与患者性别不符”规则中“泌尿生殖系统疾病”章的知识点明细及代码。《国家医保基金智能监管知识库、规则库（2025年版）》近日出版发行，各省级医保部门需依据最新知识点明细及代码动态更新省级医保信息平台智能监管子系统“两库”。
推荐理由：本批公开“诊断与患者性别不符”规则知识点及代码，为省级医保信息平台动态更新和定点医药机构事前自查提供规则依据。
江西省药品医用耗材集中采购联席会议办公室发布通知，明确省际联盟腔静脉滤器和消融电极类医用耗材集采中选结果的省内落地安排，医疗机构自2026年12月1日零时起执行。
推荐理由：通知给出采购主体、协议量和执行时点，并明确超量供应、医保直接结算及异常处置要求，便于医疗机构核对执行安排。
浙江杭州医保部门编制实施《杭州市医疗保障定点医药机构资源配置规划（2025—2027年）》，从减缓增量、优化布局、夯实基层和稳定预期等方面推进医保定点管理。2026年上半年，全市272家医药机构申请医保定点，同比下降55.70%；185家通过定点准入评估，同比下降24.49%；截至2026年8月底，全市定点医药机构共9129家，较2024年底仅增长0.30%。
推荐理由：公开了杭州以量化指标、差异化准入和过渡安排优化医保定点资源配置的实施路径，便于其他地区比较配置与落地方法。
11月2日上午，安徽省医保局召开党组（扩大）会议，传达学习党的二十届五中全会精神，研究部署学习贯彻工作。会议提出推进基本医保省级统筹，落实长期护理保险制度全覆盖阶段性目标，抓好新生儿参保和生育保险政策落地，并守牢医保基金安全底线，深化医保支付改革和医药价格治理。
国家医保局解读“药品差比价规则”，说明该规则以代表品和换算关系协调同一药品不同剂型、规格及包装的价格差异。其规则源于2005年《药品差比价规则（试行）》，后于2011年形成2.0版本，现已被广泛用于药品采购、挂网、定价和医保支付，并用于推动同通用名药品形成合理价格梯度。
黑龙江省医保部门联合多部门完善基层药品配备、医保支付和集采衔接机制，将社区卫生服务中心常用口服药品指导目录扩充至600种。明确社区常态化配备不少于300种、乡镇卫生院300种以上、村卫生室100种以上，并通过结算数据监测推动按需配置。基层机构因合规慢病续方产生的超支费用经审核后全额追加补偿，哈尔滨市2025年度基层医保基金超支清算已补偿5800余万元。
推荐理由：文中列明社区与乡村药品配备数量标准，并展示数据监测、医保基金补偿与集采衔接方式，便于对照基层配药政策。
2026年新疆医保局完成全区 DRG/DIP 半年清算，14 个统筹地区涉及 2758 家医疗机构，半年累计支付 166.23 亿元。2026年1-6月，全区8065.25万人次享受医保待遇，医保基金支出243.86亿元。清算采用“线上双盲评审+分级审核”闭环管理，累计评审病例4.4万余例，医保基金支付7.66亿元。
推荐理由：上下联动经办及线上双盲评审、分级审核的闭环做法，可供其他地区比较 DRG/DIP 半年清算机制的组织方式。
福建厦门市医保部门以即时结算、按分值月度结算和年度清算优化医保结算流程，将基金拨付时限压缩至最短1个工作日。全市2000多家定点医药机构实现全覆盖，大病保险预计每年可“快拨付”6亿元。2025年度医保清算于今年2月完成，比往年提前超60天，全年安全精准拨付医保资金超110亿元。
推荐理由：厦门将即时结算、按分值月结与年度清算串联，并公开过程数据，为地方优化医保资金拨付效率提供可借鉴路径。
江苏省医疗保障局印发通知，部署第十二批国家组织药品集采中选结果在全省统一落地执行。此次结果自 2026 年 11 月 30 日 24:00 起执行，全省所有公立医疗机构和军队驻苏医疗机构均应参加，其他医保定点医药机构按协议参加。
推荐理由：通知明确统一执行、挂网和网签节点，并细化首月备货、用量考核与直接结算要求，供医疗机构和供应企业对照准备。
湖北以国家医疗服务价格立项指南为标尺推进价格项目规范，首批完成39类对接定价，改革延伸至照护、生育、脑机接口等领域。
推荐理由：文章汇总湖北照护、生育和脑机接口等价格项目的限价与保障口径，并梳理结构调整、耗材零差率及重点领域监管安排，便于对照地方改革。
2026年10月30日，贵州省医疗保障事务中心公布省本级医保服务协议中止及解除名单，中止5家、解除80家定点医药机构。公告依据国家医疗保障局令第2号、第3号及黔医保发〔2026〕9号等规定发布，相关机构应在营业场所显著位置公告并向参保人解释，未公告或说明导致参保人员医疗费用不能纳入医保基金支付范围的，责任和后果由机构承担。
推荐理由：该公告及附件明确省本级协议中止与解除机构及机构告知义务，便于参保人核对定点选择并识别医保费用支付影响。
国家医保局解读《长期护理保险服务管理文书（2026版）》中的《定点评估机构评估费用拨付表》，明确表头、费用拨付明细和审核栏的填报要求。费用拨付明细按评估类型核算业务量和费用构成，计算关系为评估费用总额=个人负担+政策范围内费用，政策范围内费用=长护基金支付，应拨付金额=长护基金支付-审核扣费金额+补拨金额-预留金。
推荐理由：明确拨付表三部分结构、费用计算关系和审核签字要求，为经办人员规范结算申报与核对最终拨付金额提供操作口径。
山西省医疗保障局印发《医疗保障行政处罚裁量基准适用办法》（晋医保发〔2026〕20号），规范全省各级医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权。办法将违法行为分为轻微、一般、较重、严重四种情形，匹配四个裁量阶次；初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚，其中个人造成医保基金损失不满1000元、定点医药机构造成损失不满5000元属于危害后果轻微情形。
推荐理由：明确不予、从轻、减轻和从重处罚条件及裁量阶次，为地方医保执法和医疗机构合规管理提供具体依据。
云南省医疗保障局公开发布第七批医疗保障智能监管子系统知识库、规则库，公开“药品限适应症”和“诊断与患者性别不符”两类规则及对应知识点明细和代码。此次共涉及489条知识点明细和1162条对应代码，适用于全省定点医药机构，公告落款为2026年10月26日。
推荐理由：公告列明两类监管规则的定义、逻辑依据和配套代码，并说明系统接入与自动提醒要求，可供全省定点医药机构核对规则配置。
青海省医疗保障局公示2026年第五批医疗保障智能监管“两库”规则及知识点，共公开2类规则、6813条知识点明细。此次涉及“药品限适应症”“诊断与患者性别不符”，适用于全省所有定点医药机构。定点医药机构可将“两库”接入本机构系统或对接医保部门事前提醒模块，开展自动提醒和自查自纠，并可通过 QHJJJGC001@163.com 反馈执行问题和建议。
推荐理由：青海省此次公示明确2类智能审核规则、6813条知识点及全省适用范围，便于医疗机构核对系统接入与事前提醒准备。
天津市医保局近日公示参保人员郁宝华等两个医保违法违规案件的行政处理决定。郁宝华因以欺诈、伪造证明材料骗取社会保险待遇，被退回医疗保险金、处罚款41844.73元并责令改正，处理决定为津医保处字〔2026〕第0036号。天津市环湖医院因超标准收费被责令退回医疗保险金，处理决定为津医保处〔2026〕10号。
上海市医疗保障局、上海市卫生健康委员会印发通知，规范调整本市颌面外科类医疗服务价格项目，附件所列价格标准为本市公立医疗机构最高收费标准。纳入本市医保支付范围的价格项目分为甲、乙两类，甲类按本市基本医疗保险规定支付，乙类费用由参保人员先自负一定比例，非疾病治疗类项目不由本市医保基金支付。
贵州省医保局就《贵州省基本医保基金即时结算经办规程（试行）（征求意见稿）》公开征求意见。征求意见时间为2026年10月28日—11月10日，个人及单位可通过邮箱yuyu10@foxmail.com反馈意见建议。
上海市医疗保障局、上海市卫生健康委员会印发一般治疗类医疗服务价格项目调整通知，自2026年11月20日起执行。通知规范调整“注射费（普通注射）”等项目，附件所列项目为本市公立医疗机构收费范围，所列价格为最高收费标准；纳入医保支付范围的项目分甲、乙两类，非疾病治疗类项目不由本市医保基金支付。公立医疗机构须更新信息系统、公示价格，并按要求将结算数据上传至国家医保信息平台。
推荐理由：通知明确一般治疗类项目调整、医保甲乙类支付边界及执行时间，可供公立医疗机构核对收费和结算准备。
湖北省医保局于10月27日举办全省医保经办业务培训班，围绕医保钱包 2.0版落地、定点医药机构服务协议范本、医保基金三方对账及门诊慢特病和医疗救助经办规程开展培训。培训要求推动定点医药机构加快信息系统改造，尽快上线个人账户、医保钱包直接缴纳居民医保费功能，并落实门诊慢特病、生育保险、精神疾病住院结算和医疗救助等经办规程。
上海市医疗保障局、上海市卫生健康委员会发布通知，规范调整本市公立医疗机构口腔类医疗服务价格项目，自2026年11月20日起执行。通知明确附件所列项目为收费范围，所列价格标准为最高收费标准；甲类项目费用按本市基本医疗保险规定支付，乙类项目费用由参保人员先自负一定比例后支付，非疾病治疗类项目由本市医保基金不予支付。
推荐理由：通知明确了口腔类医疗服务项目的收费范围、最高收费标准及甲乙类医保支付边界，可供医疗机构核对收费与结算准备。
上海市医疗保障局、上海市卫生健康委员会发布通知，明确公立医疗机构中药配方颗粒实行零差率销售，并增设“中药配方颗粒调剂费”医疗服务价格项目。依据国办发〔2026〕9号、医保价采函〔2026〕7号，医疗机构须通过本市医药集中采购平台全量采购并按实际购进价销售，附件所列调剂费标准为本市最高收费标准。
推荐理由：通知同时明确零差率销售、调剂费最高收费标准及其基本医疗保险支付范围，医疗机构可据此核对采购与收费执行要求。
上海市医疗保障局、上海市卫生健康委员会发布通知，规范调整本市手术和治疗辅助操作类医疗服务价格项目，明确相关项目的最高收费标准和医保支付类别。纳入本市医保支付范围的项目分为甲、乙两类，甲类费用按本市基本医疗保险规定支付，乙类项目由参保人员先自负一定比例；非疾病治疗类项目，本市医保基金不予支付。
推荐理由：通知明确相关项目最高收费标准、甲乙类医保支付规则及2026年11月20日执行节点，医疗机构可据此更新系统并完成价格公示。
江苏省医疗保险基金管理中心公示《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录数据库（2025年版）》（20261026）。公示时间为 2026 年 10 月 27 日至 2026 年 10 月 29 日，附件包括西药、中成药和中药配方颗粒公示版。对公示版本有异议的，请及时向江苏省医疗保险基金管理中心反映，联系电话 025-83347353。
广东省人民政府办公厅印发《广东省紧密型县域医疗卫生共同体高质量发展行动方案》，部署统一管理、医保支付改革、连续性服务和药品协同等任务。文件号为粤办函〔2026〕297号，2026年10月8日印发；到2027年底，100%县域医共体实现统一法定代表人，100%县域医共体实现覆盖全部基层分院的“分布式检查、集中式诊断”。
推荐理由：方案将统一管理、医保总额付费、连续性服务和中心药房纳入县域医共体建设，并设置2027年和2028年量化目标，便于对照评估地方落地进度。
山西省医疗保障局、山西省财政厅印发晋医保发〔2026〕23号，转发国家长护险支付管理指导意见（医保发〔2026〕19号）并提出山西实施意见。文件明确失能等级评估、长期护理服务和合规社会力量经办服务等费用的基金支付范围，失能评估按人次付费，居家护理按小时、机构护理按床日付费；居家和机构护理长护险基金最高支付限额分别为47元/小时、47元/床日，社区护理不得突破对应限额。
推荐理由：文件明确长护险基金支付范围、付费单元和最高限额，并给出护理人员层级上浮规则，为山西各统筹地区细化配套政策提供依据。
10月23日，广东省医疗保障局召开党组扩大会议，传达学习习近平总书记在全国卫生与健康大会上的重要讲话和大会精神。会议要求完善多层次医疗保障体系，落实国家 DRG 3.0版分组方案，落地实施40批医疗服务价格项目立项指南。还提出优化医保服务、推进基金即时结算，支持“港澳药械通”产品进院及医药产业创新。
北京市医疗保险事务管理中心发布京医保中心发〔2026〕38号通知，调整9月第二批定点医药机构动态管理，11家机构信息变更，1家机构解除协议。通知自2026年10月26日起执行；密云区鼓楼大街3号院社区卫生服务站解除协议后不再承担医疗保障任务，参保人员在该机构发生的费用医疗保障基金不予支付。
北京市医疗保险事务管理中心发布京医保中心发〔2026〕37号通知，公开第十九批“药品限适应症”规则对应的339条知识点明细。规则依据《国家基本医疗保险，工伤保险和生育保险药品目录》及《医保药品分类与代码数据库》，对使用有适应症支付限定、但无相应适应症且纳入基本医疗保险基金支付的药品进行审核。定点医药机构可利用规则库开展事前提醒，以减少医保基金使用违法违规行为。
推荐理由：材料给出药品限适应症审核的触发条件、目录依据和知识点数量，便于定点医药机构理解审核逻辑并开展事前提醒。
国家医保局公布2026年1-9月基本医疗保险统筹基金和生育保险主要指标。数据显示，2026年3月起部分省份实施居民医保基金缴费收入权责发生制改革，将2025年底预收的2026年度居民医保保费计入2026年度收入，显著提升1-9月居民医保收入同比增幅；随着10-12月新的参保季到来，全年同比增幅将回归常态。
江西省药品医用耗材集中采购联席会议办公室印发通知，明确自2026年11月16日零时起在全省医疗机构执行第十二批国家组织药品集中带量采购中选结果。执行范围为第十二批中选品种，全省各级公立医疗机构和驻赣军队医疗机构均应参加；本次采购周期为2026年11月16日至2029年12月31日，首个采购周期为2026年11月16日至2027年11月15日。
推荐理由：通知明确第12批国采在江西的执行日期、机构与品种范围，并细化约定量、挂网、结算和供应责任，为医疗机构与企业提前落地提供操作依据。
中共青海省医疗保障局党组通报十四届省委第九轮巡视整改进展情况，集中整改期内的五项问题均标示为已完成整改。整改涉及医保基金智能监管、行政执法制度、省级药品医用耗材采购机构归口管理、政策宣传和党支部建设；2026年7月1日，省级药品采购机构职能划转至省医保局。后续将巩固已完成整改成果，并持续推进巡视整改、医保基金集中整治及医保重点工作。
推荐理由：通报列明五项已完成整改及后续安排，并披露省级药品医用耗材采购机构职能划转至省医保局，便于了解医保治理与采购管理调整。
北京市医疗保险事务管理中心印发京医保中心发〔2026〕36号，动态调整定点医药机构协议管理。通知涉及新增5家、信息变更61家、中止协议4家、解除协议12家、恢复协议3家机构，另对2家医疗机构处理违反协议及医保规定的情况，并明确中止或解除协议后相关费用不由医保基金支付。本通知自2026年10月22日起执行。
推荐理由：通知列明各类定点医药机构协议调整名单及处理结果，并明确中止或解除协议后的支付规则，便于经办机构核对执行。