黑龙江省医疗保障局曝光4例违法违规使用医保基金典型案例
黑龙江省医疗保障局公开曝光4例违法违规使用医保基金典型案例，涉及虚构医疗服务、虚开中药饮片、虚增药品申报量和冒用医保身份结算。牡丹江市晟康医院涉案256万元，9名涉案人员被采取刑事强制措施；大庆市恒德堂医药销售有限公司涉案32万余元，3名涉案人员被采取刑事强制措施。通河县2家卫生室涉案10万余元，相关人员已获刑并处罚金；鹤岗市冒用死亡参保人员医保身份结算案涉案9万余元，正在移送检察机关审查起诉。
#医保基金
黑龙江省医疗保障局 · 官网AI 评分5151 天津市医疗保障局 · 官网精选AI 评分6363 天津市医保局公示天津河北国泰医院有限公司医保违法违规处理决定（津医保处〔2026〕21号）
天津市医保局依法对存在医保违法违规行为的天津河北国泰医院有限公司作出行政处理并公示处理决定（津医保处〔2026〕21号）。违法事项包括过度诊疗、过度检查、重复开药、重复收费、串换诊疗项目，以及将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入基金结算等。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，市医保局决定退回医疗保险金，并处罚款69103.72元。
推荐理由：材料列明具体违法类型、处理文号及资金处理结果，可用于识别医疗机构在医保结算中的合规风险。
天津市医疗保障局 · 官网AI 评分4444 关于对参保人员郁宝华等两个案件医保违法违规行为行政处理决定的公示
天津市医保局近日公示参保人员郁宝华等两个医保违法违规案件的行政处理决定。郁宝华因以欺诈、伪造证明材料骗取社会保险待遇，被退回医疗保险金、处罚款41844.73元并责令改正，处理决定为津医保处字〔2026〕第0036号。天津市环湖医院因超标准收费被责令退回医疗保险金，处理决定为津医保处〔2026〕10号。
青海省医疗保障局 · 官网精选AI 评分5858 中共青海省医疗保障局党组通报十四届省委第九轮巡视整改进展情况
中共青海省医疗保障局党组通报十四届省委第九轮巡视整改进展情况，集中整改期内的五项问题均标示为已完成整改。整改涉及医保基金智能监管、行政执法制度、省级药品医用耗材采购机构归口管理、政策宣传和党支部建设；2026年7月1日，省级药品采购机构职能划转至省医保局。后续将巩固已完成整改成果，并持续推进巡视整改、医保基金集中整治及医保重点工作。
推荐理由：通报列明五项已完成整改及后续安排，并披露省级药品医用耗材采购机构职能划转至省医保局，便于了解医保治理与采购管理调整。
国家医保局 · 官网首页与专题AI 评分7575 国家医保局发布《神经介入与神经外科植入材料等7类医用耗材分类与代码及医保通用名》
国家医保局正式发布《神经介入与神经外科植入材料等7类医用耗材分类与代码及医保通用名》，形成136个医保通用名，至此植入类医用耗材分类及医保通用名修订优化工作已全部完成。
国家医保局 · 官网首页与专题AI 评分4848 2026年1-6月基本医疗保险统筹基金和生育保险主要指标
国家医保局公布2026年1-6月基本医疗保险统筹基金和生育保险主要指标。自2024年起，公布数据不再包含职工基本医保个人账户收入、支出；2026年3月以来，部分省份因居民医保个人缴费权责发生制改革，将2026年度居民医保个人缴费整体计入，推高城乡居民基本医疗保险基金收入同比增幅。
国家医保局 · 官网首页与专题AI 评分5151 国家医保局公布专项行动典型案例第五期，披露4起定点零售药店涉嫌违规使用医保基金案例
国家医保局公布专项行动典型案例第五期，披露专项飞检发现的4起定点零售药店违法违规使用医保基金案例。自2026年5月14日起开展的全国专项飞检通过比对药店销售数据与医保结算数据、调取监控录像等方式核查，4起涉事药店行为均已移交当地医保部门进一步处置，其中安徽铜陵一案确认42笔违规结算。
北京市药品监督管理局 · 通知精选AI 评分5858 北京市药品监督管理局发布医疗机构药品使用质量管理合规提示
北京市药品监督管理局发布合规提示，要求医疗机构从合法渠道购进药品，并规范进货验收、全过程追溯和储存保管。医疗机构需核验供货资质和批准证明文件，留存合法票据及完整购进记录，并按包装标示的温度要求储存药品。违法违规购进、储存药品的将被依法查处，涉及套取医保基金的将移送医保部门及公安机关处理。
推荐理由：这份提示将合法购进、进货验收、全过程追溯与储存要求串联起来，医疗机构可据此开展药品质量管理自查自纠。
国家医保局 · 官网首页与专题精选AI 评分6969 国家卫生健康委等部门印发《2026年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》（国卫医急函〔2026〕123号）
国家卫生健康委等14部门印发2026年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点，部署11方面治理任务。重点包括规范药品耗材集中带量采购和价格治理、整治购销及涉税违法行为、维护医保基金安全、纠治医疗服务失德失范等。
推荐理由：文件以11项任务串联药品耗材购销、价格治理、医保基金监管和医疗服务纠风，为相关主体梳理合规重点提供清晰依据。
国家医保局 · 官网首页与专题精选AI 评分5858 国家医保局公布专项行动典型案例第四期，4起零售药店涉嫌套取医保基金案件均移交核查
国家医保局公布专项飞检发现的4起典型案例，涉及4家定点零售药店涉嫌倒卖“回流药”、串换药品或空刷医保个人账户等行为，均已移交当地医保部门进一步核查处置。专项飞检自2026年5月14日起在全国开展，检查组通过大数据筛查、突击核查销售系统数据、票据及监控视频锁定线索。
推荐理由：4起案例呈现大数据筛查、突击检查与数据核验的取证路径，便于零售药店识别回流药、串换和空刷等合规风险。
国家医保局 · 官网首页与专题精选AI 评分6666 国家医保局公布定点零售药店违法违规使用医保基金专项飞检4起典型案例
国家医保局公布专项飞检发现的4起定点零售药店串换套取医保基金典型案例，涉及吉林省吉林市、福建省漳州市和宁德市药店，涉案行为均已移交当地医保部门进一步核查处置。专项飞检自2026年5月14日起在全国开展，检查组通过医保结算数据与销售记录比对、监控回看等方式，发现部分药店将保健品、副食品或生活用品串换为医保药品，并使用医保个人账户结算。
推荐理由：四起案例展示了结算数据比对、监控回看和销售系统核查的发现路径，可供零售药店排查串换结算风险。
国家医保局 · 官网首页与专题精选AI 评分6666 国家医保局公布专项行动典型案例第二期，通报6起定点零售药店违法违规使用医保基金案例
国家医保局公布定点零售药店违法违规使用医保基金专项飞检发现的6起典型案例，相关问题已移交当地医保部门进一步核查处置。专项飞检自2026年5月14日起在全国开展，案例涉及将生活用品或护肤品串换为医保药品、空刷医保电子凭证、倒卖“回流药”以及违规留存社会保障卡并协助套取医保基金。
推荐理由：6起案例通过监控、医保结算与销售系统比对揭示串换、空刷和倒卖回流药等违规方式，可供定点零售药店自查风险点。
国家医保局 · 官网首页与专题AI 评分5353 国家医保局公布4起参保人超量开药倒卖药品骗保典型案例
国家医保局公布专项行动典型案例第一期，通报4起参保人违规超量开药并倒卖药品骗取医保基金的案件。案例涉及北京、浙江瑞安、安徽宣城和贵州盘州，其中盘州柳某某造成医保基金损失80631元，被责令退赔、没收违法所得并处5倍罚款403155元，法院判处有期徒刑3年、缓刑3年并处罚金2万元。国家医保局表示，自2026年4月起继续在全国部署专项行动，依托大数据监管模型筛查异常购药数据并深挖药品倒卖利益链条。
国家医保局 · 官网首页与专题AI 评分4848 国家医疗保障局2025年法治政府建设情况报告
国家医疗保障局发布2025年法治政府建设情况报告，系统推进医疗保障立法、依法行政、基金监管和法治宣传教育。2025年全国基本医保参保率巩固在95%，全年追回医保基金342亿元；《医疗保障法》草案于2025年6月通过全国人大常委会初次审议，2026年国家医保局将继续加快立法进程。
国家医保局 · 官网首页与专题精选AI 评分8585 国家医保局发布《2025年医疗保障事业发展统计快报》
国家医保局发布2025年医疗保障事业发展统计快报，披露基本医保参保、基金收支、待遇享受、支付方式改革、招采和基金监管等年度进展。截至2025年底，基本医保参保133068.14万人，参保率巩固在95%；基本医疗保险基金（含生育保险）总收入35873.11亿元、总支出30009.38亿元。
推荐理由：汇总参保、基金收支、待遇、支付改革与招采等年度数据，为核对医保运行情况、比较制度进展提供统一统计口径。
广西壮族自治区医疗保障局 · 官网精选AI 评分5959 广西壮族自治区医疗保障局关于征集医保基金管理突出问题线索的公告
广西壮族自治区医疗保障局发布公告，面向社会征集定点医疗机构、定点零售药店和职业骗保人等医保基金管理突出问题线索。征集期为即日起至2026年12月31日，可通过自治区及各统筹地区医保部门电话、邮箱和来信来访举报，查证属实后按涉案金额给予一定比例奖励，最高20万元。
推荐理由：公告将线索范围细分至医疗机构、零售药店和职业骗保人，并给出属地举报渠道与奖励标准，便于公众对照反映问题。
国家医保局 · 官网首页与专题精选AI 评分6262 国家医疗保障局发布2024年法治政府建设情况报告
国家医疗保障局发布2024年法治政府建设情况报告，系统披露医保立法、行政执法、基金监管和经办服务进展。医疗保障法已报司法部进行法制审核，2024年全国追回医保基金275亿元、查实欺诈骗保机构2008家，并出台DRG和DIP付费2.0版分组方案。报告指出医保法治基础仍较薄弱、重点立法项目需提速，下一步将加快推进医疗保障法和重点领域立法。
推荐理由：报告集中梳理医疗保障法立法进度、医保基金监管和行政执法机制，并披露关键数据，为理解后续法治建设重点提供事实依据。